中国航空法律服务中心

　　2010年4月10日，波兰总统莱赫·卡钦斯基赴俄罗斯参加卡廷惨案70周年纪念活动，其乘坐的飞机在斯摩棱斯克北方军用机场附近失事，共有96人在事故中遇难，其中包括波兰总统和多名波兰高官。事后，波兰公布了坠机原因：机组人员在接到俄方地面警告后未及时转降备降机场，而是决定继续降落。在第二次试降时，飞机失去控制撞向地面。

　　包括这一事件在内的许多不安全事件都存在一个共同点，那就是天气实况低于着陆标准，飞机飞行高度已经低于决断高度，在看不到跑道及相关目视参考的情况下，机组却继续盲目下降，直至发生严重问题。这究竟是为什么呢？

“管道效应”的魔咒

　　其实，这很有可能是中了“管道效应”的魔咒。

　　对于这种情形，我们来打个比方吧！飞行员在进行飞行决断思维的时候就好比进了一根长长的固有管道一样，倾向于按照习惯模式直线考虑问题，不能因时、因地、因情之不同，适当调整自己在作飞行安全决断时的思维和行为模式。笔者姑且将这种情况称为“管道效应”。

　　分析上文提到的不安全事件，我们就会发现，“总统一行必须参加卡廷惨案70周年纪念活动”是临危试降的起始诱因。在当时极度紧张的环境下，机组不自觉地陷入了一门心思必须落地的思维“管道”。处于“管道效应”之中的机组，关注的唯一指向是“着陆”。他们期望并坚持认为，“跑道”会在前下方的某个地方突然出现。尽管飞机飞行高度已经低于最低下降高度而且还在大雾之中，按说必须立即复飞，但机组潜意识中会冒出“继续摸过去就能见到久违的跑道”的念头，所以硬着头皮撑下去。

　　飞行员的思维活动一旦进了这根无形的高速“管道”，就会两眼紧盯前方，一心想着如何尽快落地。对于其他机组成员的提醒，外界参照物的刺激，机载仪表的综合信息，近地警告设备的声、光警告等，飞行员常常视而不见、充耳不闻。就好比俗话中所说的“一条道跑到黑”。

多因素促成“管道效应”

　　那么，“管道效应”究竟是如何形成的呢？概括起来说，主要有以下几方面的因素：

　　一是过分相信跑道就在前下方，以为坚持一下就能够破云（雾）而出，看到跑道。我们或许都有闭着眼，走十几米去摸“福”字的体验。凭感觉，歪歪扭扭走过去摸，往往摸不到。事实上，挡在眼前的平流雾往往是接地的，等看到地面时也就撞地了。

　　二是训练模式固化。飞行员在接受训练时，由于训练时间有限，惯常设置都是一旦进近，就该落地。而对于一些典型的、低于决断或最低下降高度之后，又因片状云/雾/雪/雨等天气情况导致丢失跑道或目视参考的应急处置训练，却做得非常不够。长此以往，可能会增加发生“管道效应”的几率。

　　三是“回家心理”作怪。这种心理意识如果太强，会或多或少增加盲目蛮干、冒险决策、违规运行的成分。

　　四是不大明了着陆/复飞决断的具体理论。

　　五是缺乏决断的数量标准。有的机组的决断是建立在定性的基础上，说穿了就是跟着感觉走。正确的决断意识应该是建立在统一的数量标准之上。对于偏差达到什么样的量级应采取什么样的应对措施，公司飞行技术管理部门应该制定出统一的标准。“八该一反对”是一个创举，简单易记。恐怕有的飞行员对其中每个“该”所划定的数量界限并不是很清楚。有的公司更进了一步，制定出“复飞20条”，实际上是明确了“该复飞就复飞”的“该”的数量内涵。偏差一旦达到这个数量边界，就必须采取补救措施。如果没有更充裕的修正时间和空间，复飞则是最明智的选择。

预防“管道效应”作祟

　　在了解了“管道效应”的成因之后，机组成员应该如何做才能减轻其不利影响呢？笔者认为，在飞行中，机组可以从以下五个方面来预防“管道效应”作祟：

　　一是要牢固树立规章的标准意识。机组不仅要熟知规章之“理”，更要牢记规章标准之“数”。有了“理”和“数”，飞行员才敢理直气壮地说自己心中有数。飞行员最贵者，乃是自知。即飞行员要知道自己的技术实情、能力短板在哪里、底线设置在什么范围。一旦飞行偏差触及自己的底线，就必须果断采取措施。有的单位，在事后总结一些不安全事件时，常常批评机长或者教员放手量过大。其实，这就是当事机长或者教员不自知，不知道自己的能力范围有多大，放任偏差一步步变大。触礁之后，才发现自己并无回天之力。

　　二是使用标准喊话。一旦机长或者主操纵者陷入了“管道效应”而不能自拔时，另一名机组成员要通过标准喊话，大声地喊出最重要的偏差大小和行动关键词，如“看不到跑道，复飞”等。

　　三是坚信复飞是保证安全的最明智、最有效的方式。退一步海阔天空。复飞一圈，重新进近。安全比面子更重要。

　　四是针对“管道效应”开展相应的决断训练。飞行员每次进近，既要争取正常落地，也要随时准备安全复飞。

　　五是在安全政策的制定上，要保护在关键时刻敢于喊出“复飞”的机组成员。不论其技术级别高低，凡果断喊出了“复飞”的机组成员，要酌情减轻其连带责任。要知道，关键时刻，一声提醒，对确保飞行安全往往起着重要的作用。

　　（此文发表于2011年9月28日《中国民航报》，作者系机长、中国民航科学技术研究院总飞行师、民航特聘专家、交通运输部专家委员会委员）

　　■案例

　　类似“管道效应”的现象，在航空安全史上时有发生。2011年3月，某航空公司航班在某机场使用21号跑道VOR/DME进近过程中，降至最低下降高度（MDA）以后，进云（雾），失去目视参考，但机组仍然继续盲目下降高度，致使飞机在低高度复飞中刮碰到机场围界外树梢，最低高度6英尺。

　　事后，调查人员剖析了这一严重不安全事件存在的主要问题。

　　一是违规。机组违反了《一般运行和飞行规则》关于在最低下降高度以下失去目视参考时，驾驶员必须马上执行复飞程序的规定。

　　二是盲目。飞机在MDA以后进入云（雾），机组失去情景意识，凭感觉盲目向左修正航迹，致使横侧偏差持续加大，并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度。在无线电高度50英尺，右座机组成员连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序，且动作迟缓。13秒后飞机才达到正常复飞姿态，没有及时制止住飞机继续掉高度的趋势，直接导致飞机擦树梢的事实。

　　三是机组资源管理混乱。由03号跑道ILS（即盲降）进近改为21号VOR/DME进近后，机组未按规定做完整的补充简令，左、右座飞行员在最低下降高度时，均未使用标准喊话。特别是穿越最低下降高度、飞机进云（雾）丢失跑道之后的短短几秒钟内，机组无暇顾及飞行状态的监控，慌乱寻找跑道，未果断复飞，从而造成了这一不安全事件。

　　通过对这一事件的分析，我们可以看到，在飞行过程中，飞行员必须特别警惕“管道效应”，永远坚持安全第一。